Период острого ишемический инсульт и последствия

Ишемический инсульт имеет несколько стадии течения. Первая стадия – это острый период ишемического инсульта, который длится до 21-го дня. На протяжении первых 3-5 дней развивается перифокальный отек головного мозга, клетки кариоплазмы и цитоплазмы сморщиваются.

Важным моментом в острый период ишемического инсульта является правильно провести диагностику. Прежде всего, необходимо отграничить любые другие заболевания нервной системы от инсульта. Далее определяют характер самого инсульта, и чем он вызван (кровоизлияние в коре головного мозга или тромб сосуда). На последнем этапе диагностики определяют локализацию очага поражения, а также патогенез инфаркта головного мозга при инсульте.

Этапы диагностики острого периода

1 этап. Пострадавший срочно госпитализируется. Основную информацию врач получает со слов больного, его родственников или окружающих людей. Внешние признаки нарушения мозгового кровообращения, эмоциональный фон, физическое напряжение, уровень артериального давления позволяют достаточно быстро и точно поставить диагноз. Изучается история болезни пациента на наличие других заболеваний, которые могут провоцировать развитие ишемического инсульта (аритмия, атеросклероз, ранее перенесенный инфаркт и т.д.). Однако возможность постановки неправильного диагноза существует при эпилептическом припадке больного, опухоли головного мозга, травме головы, при гипогликемическом состоянии и др.
2 этап. Самым важным моментом этого этапа является быстро и точно определить характер заболевания. От этого будет зависеть тактика оказания первой помощи и дальнейшего лечения. Проводится компьютерная томография головного мозга, так как только одна клиническая картина не может дать полностью достоверную информацию.
3 этап. После того как быстро собран анамнез, выявлена клиническая картина и проведена КТ, врач приступает к выбору тактики лечения. Также определяется подтип инсульта (лакунарный, атеротромботический или кардиоэмболический и т.д.). Правильный выбор терапии поможет не только своевременно оказать пострадавшему помощь, включая хирургическую, но и предупредить возможное повторение инфаркта в будущем.

Что вам ожидать при возвращении домой?

Когда вы будете выписываться из реабилитационного центра вам выдадут выписной эпикриз. В нём будут описаны все необходимые рекомендации по уходу за вами дома, а также необходимое оборудование и приспособления, которые вам могут понадобиться. Возвращение домой может вас изначально напугать. Возможно, вы не восстановитесь полностью и вам необходимо будет продолжить реабилитацию на амбулаторной основе. Также у вас возможно будет много вопросов касательно того, как вам продолжить полноценную жизнь после инсульта.

Терапия при ишемическом инсульте в острый период

В первые три недели (время протекания острого периода) предпринимаются мероприятия общего характера:

Поддерживается необходимый уровень кислорода;
Артериальное давление стабилизируется;
Под наблюдением врача находится сердечная деятельность;
Контролируются состояние мочевого пузыря, кишечника;
Проводится пассивная гимнастика всех конечностей пострадавшего;
Профилактика пролежней;
Антибактериальная терапия, включающая прием противогрибковых препаратов.

В зависимости от специфики и подтипа ишемического инсульта проводится специальная терапия.

Острый ишемический инсульт может повториться, если диагноз оказался не достоверным и не все экстренные мероприятия были проведены. Большую опасность представляет в острый период вторичное кровоизлияние в поврежденную ткань коры головного мозга. Как правило, это происходит в первые 10 дней с момента наступления инсульта. Выявить это осложнение визуально практически невозможно. Только с помощью компьютерной томографии и рентгенологического исследования находят новый очаг поражения и принимают меры. Причиной такого осложнения является отсутствие необходимого контроля над артериальным давлением, а также проведение реперфузионной терапии. Некоторые пациенты имеют серьезные противопоказания для ее проведения.

Оставайтесь активными и поддерживайте связь с друзьями и знакомыми

Многие люди после инсульта чувствуют свою слабость, трудность в речи или любые другие проблемы. Это приводит к тому, что они теряют интерес к внешнему миру, не желают общаться с друзьями и знакомыми. Важным шагом в реабилитации после инсульта является социализация. Возможно, вам будет казаться сложным по причине двигательных проблем посещать те места, куда вы ходили до инсульта или возможно вы волнуетесь, что не сможете справиться самостоятельно со своими проблемами вне дома. Возможно, вам будет казаться, что легче остаться дома, но это может привести к изоляции, к появлению чувства одиночества и плохого настроения. Всегда есть решение проблем, вы можете воспользоваться помощью других или использовать коляску для перемещений. Постарайтесь поддерживать связь с вашими близкими друзьями, приглашайте их в гости или путешествуйте вместе с ними. Вам поможет, если ваши друзья будут знать ваши возможности, что вы можете и не можете делать. Новые знакомства возможно в начале будут вас пугать, но вполне вероятно, что знакомство с новыми людьми может быть особенно полезным для вас. Часто люди заводят новые знакомства с людьми, которые также перенесли инсульт, и это помогает им обмениваться своим опытом. Позитивное настроение, активная жизнь и поддержка отношений с друзьями и знакомыми – это ключ вашего восстановления.

Факторы, влияющие на исход инсульта при ТЛТ

1. Время начала терапии: чем раньше, тем лучше!
2. Клинические признаки, ухудшающие исход ТЛТ: возраст старше 85 лет
тяжелый инсульт (более 25 баллов по шкале NIHSS)
АД выше 180/110 ммртст

3. Неблагоприятные КТ – признаки:
выраженный масс-эффект
симптом гиперденсивной СМА
4. Лабораторные показатели: гипергликемия более 11 ммоль/л – 25 % симптомные ВМК!

Т.О., вопрос является ли В/В ТЛТ наилучшим методом лечения пациентов с ишемическим инсультом, остается актуальным. По прошествии лет, в течение которых отмечалось неуклонное совершенствование эндоваскулярных методик и устройств, эндоваскулярные нейрохирурги достигли сегодня беспрецендентных успехов частоты реваскуляризации при окклюзии СМА, с уменьшением времени выполнения процедуры, очень низкой частотой внутримозговых кровоизлияний и с благоприятными исходами. После более чем десятилетних попыток проведения В/А ТЛТ с использованием всех доступных лекарственных средств, доз и комбинированных методик, но с достижением лишь скромных результатов, мы вступаем в эру механической тромбэктомии. Без сомнения, современные методики эндоваскулярной реваскуляризации изменили течение болезни при окклюзии СМА намного сильнее, чем В/В ТЛТ. Это убедительные доказательства того, что эндоваскулярный метод лечения, если он в умелых опытных руках, следует считать терапией выбора при окклюзии СМА!

Одной из частых причин инвалидизации и смертности является ишемический инсульт (ИИ).

В большинстве случаев после перенесенного инсульта сохраняется стойкий неврологический дефицит в виде двигательных, речевых и когнитивных нарушений. На каждые 100 000 населения приходится около 600 больных с последствиями ИИ, из которых до 60% являются инвалидами [1-3]. Задачей нейрореабилитации является восстановление здоровья перенесших инсульт пациентов, улучшение качества жизни больных и членов их семей [4, 5]. Значительные трудности представляет проведение реабилитационных мероприятий у пациентов с обширным инфарктом мозга и выраженным неврологическим дефицитом [6].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности восстановительного лечения у пациентов с заведомо плохим прогнозом — при наличии обширных постинсультных очагов поражения головного мозга в резидуальном периоде инсульта.

Материал и методы

В исследование были отобраны больные, перенесшие ИИ давностью не менее 1 года. Наблюдались 80 пациентов, 33 женщины и 47 мужчин в возрасте 47-79 лет (средний — 54±12,8 года). В бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) перенесли ИИ 75 включенных в исследование больных, 5 — в бассейне правой СМА; у 44 больных установлен атеротромботический и у 36 — кардиоэмболический патогенетический вариант инсульта. Все обследованные были правшами. Средний срок от развития инсульта до начала нейрореабилитации составил 22,5+8,7 мес.

Всем пациентам проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, электроэнцефалографию (ЭЭГ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) магистральных артерий головы, транскраниальную допплерографию (ТКДГ). По данным МРТ головного мозга оценивалась максимальная площадь очага инсульта. С целью объективизации динамики состояния больных применялась количественная оценка неврологического статуса по шкале инсульта NIHSS; оценка способности к самообслуживанию проводилась по шкале Бартел [7]. Нейропсихологическое тестирование включало количественную оценку речи (КОР) [8, 9].

Проведен анализ эффективности комплексного восстановительного лечения по методикам, разработанным в Центре патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) [10, 11]. Реабилитационное лечение проводилось стационарно в течение 45 дней в ЦПРиН и включало ежедневные индивидуальные и групповые логопедические занятия по 2-3 раза в день, занятия с методистом по лечебной физкультуре (ЛФК), массаж, физиотерапию, медикаментозную терапию по оригинальным методикам. До поступления в клинику включенным в исследование пациентам нейрореабилитация не проводилась.

Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программного пакета SPSS 13.0 методами вариационного, дисперсионного и корреляционного анализа.

Результаты и обсуждение

Исходно в клинической картине преобладали двигательные нарушения: пирамидная недостаточность — у 33 больных, спастический гемипарез легкой степени — у 17, умеренной степени — у 10, выраженный — у 20. Нарушения функции черепных нервов имелись у 37 пациентов, положительные симптомы орального автоматизма — у 44; гемианопсия — у 3. У 4 (5%) больных диагностирована симптоматическая эпилепсия, в связи с чем проводилась противоэпилептическая терапия.

Расстройства речи выявлены у всех пациентов. У 74 больных имелись афатические расстройства: афферентная моторная афазия — у 14 (14,3%) пациентов; афферентная моторная — у 25 (28,6%); сенсорная — у 14 (19,5%); динамическая — у 10 (10,4%); акустико-мнестическая — у 11 (11,7%). У 6 (11,7%) больных выявлена дизартрия. Легкие расстройства речевых функций имелись у 10 пациентов; средней степени выраженности — у 30; грубые нарушения речи — у 40.

При анализе размеров очага ИИ оказалось, что у 14 (19%) больных он составил 10-17 см2; у 30 (37%) — 18-27 см2; у 10 (13%) — 28-37 см2; у 12 (18%) — 38-40 см2; у 14 (13% ) — более 40 см2.

В результате проведенного реабилитационного лечения у пациентов отмечено достоверное улучшение функциональных возможностей по шкале Бартел. Наиболее существенные изменения отмечены в группе больных в возрасте до 59 лет: индекс Бартел у пациентов в возрасте до 59 лет до лечения составлял 80,8±10,4 балла, после лечения — 90,4±7,7 балла (р

=0,0005).

Установлена зависимость между локализацией постинсультных очагов и динамикой восстановительного лечения — достоверная обратная зависимость между площадью постинсультного очага и значением индекса Бартел (r

= –0,42;
р
=0,02), т.е. чем больше была площадь очага ИИ, тем более выраженной была инвалидизация.

На динамику восстановительного лечения влияли сроки начала нейрореабилитации. В то же время имелась достоверная зависимость динамики восстановительного лечения и исходной повседневной активности больных (r

=0,38;
р
<0,05): чем меньшей была изначальная степень инвалидизации, тем выше оказалась эффективность восстановительной терапии, особенно для восстановления двигательных функций.

Улучшение речевых функций имело место у 35 (43,75%) больных: у 19 (23,75%) отмечено значительное улучшение, у 24 (30%) — незначительная положительная динамика. Улучшение речевых функций оказалось связанным с изначальной выраженностью расстройств (r

=0,73;
р
=0,01); также выявлена зависимость динамики восстановительного лечения от формы афазии — наиболее прогностически благоприятными в плане восстановления формами афазии оказались акустико-мнестическая и афферентная моторная. Установлена прямая корреляционная зависимость между площадью очагового поражения мозга и степенью выраженности речевых расстройств после проведенного реабилитационного лечения (
r
=0,56;
р
=0,002).

Наиболее существенное восстановление речевых функций отмечено у больных с пирамидной недостаточностью и легким с гемипарезом, тогда как у пациентов с выраженной пирамидной недостаточностью восстановление речевых функций оказалось значительно меньшим (см. таблицу)

Таким образом, в результате проведенного исследования обнаружено, что у больных с обширными очагами инфаркта мозга в резидуальном периоде ИИ при проведении восстановительного лечения имелась значительная положительная динамика. Исходная выраженность неврологического дефицита ни в коей мере не исключает применение восстановительного лечения у пациентов с обширным ИИ. В результате комплекса интенсивных реабилитационных мероприятий у больных в резидуальном периоде ИИ выявлены статистически значимое уменьшение степени неврологического дефицита по сравнению с исходным уровнем; уменьшение выраженности речевых расстройств (более 30% случаев) и гемипареза.

Учитывая, что положительный эффект от восстановительного лечения наблюдается, по разным данным, у 20-70% больных с обширным ИИ, следует совершенствовать методики нейрореабилитации, приводящие к уменьшению инвалидизации пациентов с обширными очагами поражения головного мозга. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности комплексного подхода к нейрореабилитации и эффективности использованного метода для восстановительного лечения пациентов в резидуальном периоде ишемического инсульта.

Эмоциональное состояние после инсульта

Вам понадобиться время для того, чтобы осознать, что с вами происходит и осознание этого является важным шагом в вашем выздоровлении. Важно помнить, что время выздоровления и восстановления у каждого пациента различно.

Постарайтесь делиться своими чувствами и ощущениями с людьми, которым вы доверяете. Часто у людей после инсульта проявляется множество чувств, таких как:

Страхи и обеспокоенность – это естественный шок, недоверие и чувство потери могут повлиять на вас и на вашу семью. Вас может пугать частичная потеря памяти или вы можете бояться повторного инсульта.
Гнев и разочарование – возможно вы будете злиться на то, что случилось с вами или, вы можете быть разочарованными тем, что не можете делать тех вещей, которые делали раньше, в особенности если у вас наблюдаются трудности в речи. Иногда вас могут раздражать другие окружающие вас люди, возможно у вас будет перемены в настроении, это то, что может повлиять на вас и на вашу семью.
Депрессия и волнение – вероятно вы будете испытывать чувство беспокойства и волнения и это вполне нормально. Депрессия — это естественный процесс, проявляющийся после инсульта, поэтому если ваше эмоциональное состояние часто подавлено вы можете посоветоваться с вашим врачом и начать приём антидепрессантов.
Напряжение в отношениях – раздражительность и повышенное эмоциональное состояние может привести к напряжению в отношениях с людьми, которые находятся рядом с вами. Вы можете заметить, что направляете вашу злость, гнев и разочарование на близких вам людей. Помните, что ваша семья и ваши друзья стараются понять вас и то, что вы чувствуете.
Потеря уверенности в себе – часто после инсульта проявляется ощущение недоверия к себе и низкая самооценка, но вы должны сосредоточиться на достижении как можно большей самостоятельности и должны использовать как можно больше возможностей для поднятия самооценки. В этом вам могут помочь правильно принятые вами решения касательно способа ухода за вами, обучения новым способностям и определения реальных достижимых целей.
Отсутствие стимула – восстановление после инсульта обычно происходит постепенно с постановкой небольших, но важных целей и достижений. Если вы чувствуете себя уставшими и у вас нет настроения, то это может повлиять на ваши стимулы к выздоровлению и восстановлению. Вы можете ставить маленькие и достижимые цели, и в начале вам может это показаться странным, но это поможет вам оставаться в хорошем настроении и поможет сохранить стимулы и желание восстановиться. Жизненноважно оставаться в хорошем настроении. Помните, что это вполне нормально если у вас в один день всё получается, а в другой день нет. Есть пределы того, чего вы можете достичь и сделать!