Внезапный отек мозга после неосложненной двухсторонней краниопластики. Клиническое наблюдение и обзор литературы

Операции на голове не опаснее многих других: вмешательство хирурга часто производится при уже имеющейся травме мягких тканей либо при развитии патологии (кисты, опухоли, ожоговые ранения и прочее). Уход после операции на голове схож с процедурами после вмешательства хирурга в иное место на теле человека.

Цвет повязки и ее увлажненность кровью расскажут о течении выздоровления: кровь после операции головы идет чаще и дольше, чем на других частях тела за счет постоянного кровоснабжения.

Сильное кровотечение, когда бинты полностью промакиваются кровью должно проходить под наблюдением врача, обратитесь за помощью.

Ординатор подскажет решение:

• Сменить повязку
• Наложить вторую повязку
• Приложить холод.

Тревожные симптомы

Проблемы с гемостазом и свертыванием крови вызывают сильное кровотечение. Образовавшаяся гематома удаляется с повторной операцией, таким образом решается проблема кровоточащего сосуда.

Нормой являются проявления диспептических расстройств: тошнота, рвота. Если больной попытается встать или приподнять голову, он может ощутить головокружение.

Опасными симптомами считаются:

• Сильная непроходящая головная боль
• Снижение пульсового темпа
• Судороги
• Расширение зрачков.

Присматривайтесь и прислушивайтесь к пациенту, в случае опасности немедленно вызовите врача.

Трепанация

Сложнейшими по праву считаются операции с трепанацией и вмешательством непосредственно в головной мозг: это грозит инвалидностью и развитием инфекции при ошибках хирурга и неправильной реабилитации. Эта важная операция сможет побороть опухоль и спасти человека.

Нарушения проявят себя в искажении базисных функций организма: дыхание, кроветворение, пищеварение и др.

Больных после трепанации обязательно кладут на спину с головой, повернутой на бок: от удушья собственной рвотой в послеоперационный период. Отравление токсического характера после анестезии проявляется сильной рвотой, судорогами.

Следите за тем, чтобы не западал язык больного и помогайте ему в избавлении от рвотных масс посильно.

При операции на лице

Местный или общий наркоз при лицевых операциях вызывает рвоту у больного после операции. Мягкие ткани сильно отекают, сужаются просветы века, носовых проходов, рта. Чтобы облегчить состояние, нужно промыть веко теплым солевым раствором (9% NaCl): смочить ватный диск, шарик или кусочек бинта и мягко промокнуть складку века, материалы должны быть стерильными.

При опухоли вокруг губ, питание подается в жидкой форме вплоть до восстановления органов принятия пищи. Говорите с таким больным, но не давайте ему отвечать, пусть ротовая полость находится в покое.

Следите за тем, чтобы после операций ротоглотки больной мог спокойно дышать, частицы крови и слюны могут развить пневмонию при попадании в легкие. При операции на челюсти/языке или других с последующим отеком внутри полости – кислород подают через нос специальным катетером.

Подушка не нужна, голову больного при лицевых вмешательствах держат наклоненной вправо или влево при положении «лежа на спине».

Полагается не чихать, не кашлять, не отхаркивать отделяемое, не сглатывать слюну по возможности. Покой этой зоны поможет тканям зарасти в меньший период времени.

Обсуждение

Краниопластика является достаточно часто выполняемым нейрохирургическим вмешательством. Чаще всего она производится для устранения последствий ДК у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой или больных с церебральными сосудистыми катастрофами [1–9]. Выполнение краниопластики не предусматривает каких-либо воздействий на мозговое вещество, и даже твердая мозговая оболочка при этой операции не вскрывается. Состояние больных, идущих на эту операцию, как правило, стабильно, так как она производится в отсроченном периоде травмы или сосудистой катастрофы. Поэтому краниопластика редко осложняется какими-либо серьезными проблемами. Тем невероятнее кажется ситуация, с которой мы столкнулись в нашей клинической практике. Что же случилось с нашей пациенткой через полтора часа после окончания неосложненной и, по сути, внемозговой операции? Мы неоднократно обсуждали эту клиническую ситуацию, и при этом высказывались самые разные предположения.

1. Компрессия ствола за счет ротационного вывиха в правом межпозвонковом суставе на уровне С1–С2 и подвывиха атланто-зубовидного сустава, предположительно произошедшего во время травмы? Но это старый процесс, соотносимый по времени с моментом получения травмы. Пациентке в операционной не проводилась интубация трахеи, а значит, не было момента экстензии шейного отдела позвоночника, что можно было бы рассматривать как провоцирующий фактор острой компрессии шейного отдела спинного мозга (экстензия на фоне миорелаксации — устранения «мышечного каркаса) [13, 14]. Далее, церебральная катастрофа у нашей пациентки развилась не в момент перекладывания, что также могло спровоцировать компрессию. Ну и наконец, даже если допустить ситуацию компрессии шейного отдела спинного мозга, это никак не объясняет быстрое развитие тотального (полушарного + структуры задней черепной ямки) отека мозга.
2. Тромбоз магистральных артериальных и венозных сосудов мозга (прежде всего венозных синусов). Принципиально это, конечно, возможно. Но причина этого осложнения у нашей пациентки не очевидна. Наиболее частой причиной синус-тромбоза является тромбофилия, в особенности в сочетании с назначением гормональных контрацептивов, и локальный воспалительный процесс [15–20]. Эти ситуации отсутствовали у нашей пациентки. Тромбоз церебрального синуса, в особенности крупного и непарного (типа сагиттального), манифестирует формированием гематомы или двух симметричных в парасагиттальной области [16, 17], чего также не было у нашей больной. Но главное другое — диагноз синус-тромбоза не был подтвержден нейровизуализацией.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения в виде церебральной гиперперфузии после краниопластики, в особенности двухсторонней, в сочетании с установкой двух активных субгалеальных дренажей. На первый взгляд это объяснение кажется сложным и малопонятным, но попробуем в нем разобраться.

Первый фактор — краниопластика. Несмотря на свою кажущуюся простоту и относительную неинвазивность, краниопластика, оказывается, обладает выраженным эффектом на церебральную гемодинамику, причем даже односторонняя. Как было показано в серии многочисленных клинических исследований, герметизация полости черепа вызывает существенное увеличение значений линейного и объемного мозгового кровотока (последний эффект может быть результатом устранения эффекта атмосферного давления) [21–28]. Механизм этого эффекта остается до конца непонятным, но, возможно, именно он является причиной прогрессивного клинического улучшения в неврологическом статусе у этих больных после герметизации полости черепа и ликвидации эффекта атмосферного давления [21–23, 29–33].

Второй фактор — активные субгалеальные дренажи. Скопление крови в области операционной раны под кожным лоскутом является несерьезным, но неприятным осложнением любой нейрохирургической операции. Для предупреждения такого скопления и были разработаны эти простые, дешевые и эффективные устройства. Однако анализ данных литературы дал достаточно настораживающую информацию: оказывается, что в некоторых наблюдениях применение активного субгалеального дренирования приводило к таким серьезным осложнениям, как образование интракраниальной гематомы, псевдогипоксический отек мозга, разрыв не полностью клипированной аневризмы и аксиальная дислокация в краниальном направлении, сопровождающаяся рефлекторной асистолией [34–41]. Считается, что отрицательное давление, создаваемое активным субгалеальным дренажем, может определенным образом передаваться в полость черепа, создавая там условия для интракраниальной гипотензии со всеми вытекающими последствиями [34, 37–39]. В нашем наблюдении таких дренажей было использовано два, и к моменту обнаружения мидриаза оба были практически полными, а емкость каждой «груши» составляет не менее 100–150 мл.

Можно предположить, что эффекты двухсторонней краниопластики и активного субгалеального дренирования могли суммироваться и создать реальные условия для острого увеличения объемного мозгового кровотока у нашей пациентки, а дальнейшее развитие тотального отека мозгового вещества и множественных геморрагий было следствием этой церебральной гиперемии.

Анализ данных литературы показал, что наше наблюдение не является уникальным и в мире описан ряд аналогичных клинических ситуаций [40, 42–46]. В них приведено описание единичных клинических наблюдений развития тяжелого отека мозга после неосложненной краниопластики. Авторы этих работ, так же как и мы, не имеют абсолютной доказательной базы, объясняющей развитие данного осложнения, но ход их рассуждений в попытке найти объяснение этому феномену близок к нашему.

Ситуацию с нашим клиническим наблюдением и другими аналогичными существенно изменил и дополнил метаанализ, проведенный мексиканскими авторами и опубликованный в World Neurosurgery в марте 2021 г. [47]. Эта относительно свежая публикация многое, хотя и не все, объясняет, и поэтому, на наш взгляд, она достойна более детального рассмотрения.

Авторы анализа сконцентрировали свое внимание на проблеме MBSC (Massive Brain Swelling after Cranioplasty). К сожалению, здесь даже терминологически не все так просто, и авторы справедливо указывают, что для этого состояния в литературе есть и используются и другие определения: «смерть после краниопластики»; «отек мозга после краниопластики» и др. Тем не менее авторы проделали большую работу. По нескольким медицинским базам данных, начиная с 1960 и по 2017 г., они отобрали подходящие по смыслу (правда, только на английском языке) публикации, в соответствии с рекомендациями PRISMA (Preffered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis). Сначала отобранных работ было 534 (главным образом это были описания единичных клинических наблюдений или их небольших серий), затем их количество существенно сократилось (до 19), и это позволило обобщить уже достаточно репрезентативный материал из 26 пациентов.

Возраст пациентов составлял от 14 до 77 лет. Причинами декомпрессивной трепанации были черепно-мозговая травма (52 %), острое нарушение мозгового кровообращения (44 %), но у возрастных пациентов острое нарушение мозгового кровообращения было все же ведущей причиной. Тип краниотомии был таким: у 21 пациента (81 %) это была гемикраниэктомия, у остальных — двухсторонняя краниэктомия. Шунт к моменту проведения краниопластики был имплантирован 11 пациентам (44 %). По типу краниопластического материала — в 50 % случаев это была аутокость, в остальных — различные пластические материалы.

Интерес представляют временны́е показатели. Время проведения краниопластики с момента развития церебральной катастрофы варьировало от 1 до 17 мес. (в среднем 3 мес.). Время с момента окончания операции краниопластики и до развития отека мозга варьировало от 15 мин и до 16 ч (в среднем 3,3 ч).

Клинические проявления. Самыми частыми были мидриаз и кома. Судороги развились у 30 % пациентов. Радиологическая картина была одинаковой у всех больных: диффузный отек мозга со сдавлением резервных ликворных пространств. В некоторых наблюдениях были отмечены признаки интрапаренхимальной геморрагии.

Ну и наконец, лечение и исходы. Самым частым вариантом хирургического вмешательства (65 % пациентов) было немедленное удаление костных имплантов. Однако одним пациентам противоотечная терапия проводилась, а другие (n = 4) никакого лечения не получили. При этом летальность составила 88 %, а трое выживших пациентов остались глубокими инвалидами. Таковы данные анализа этой серии наблюдений из 26 пациентов. Что же позволяет предположить данная информация?

1. Несмотря на всю свою относительную техническую простоту и малоинвазивность (ведь в ходе краниопластики даже твердая мозговая оболочка обычно не вскрывается), краниопластика после декомпрессивной краниэктомии представляет собой в патофизиологическом отношении серьезное вмешательство, приводящее к резкому увеличению объемного мозгового кровотока и церебрального метаболизма. Причины этого увеличения мозгового кровотока наиболее вероятно связаны именно с герметизацией полости черепа, приводящей к устранению эффекта атмосферного давления на мозговой кровоток. Это скачкообразное увеличение мозгового кровотока, в особенности на фоне нарушенных механизмов его ауторегуляции, по сути, ведет к развитию синдрома церебральной гиперперфузии, хорошо известного и неоднократно описанного при других клинических состояниях — каротидной эндартерэктомии, эндоваскулярных реваскуляризирующих вмешательствах, резекции крупных полушарных артериовенозных мальформаций с большим сбросом крови [48–55]. Интересно, что и клинические проявления синдрома церебральной гиперперфузии при всех этих состояниях довольно однотипны: психомоторное возбуждение или делирий, судороги, отек мозга и геморрагии в его вещество.
2. Наличие функционирующего шунта и наружных дренажей. Эти факторы однозначно относятся большинством авторов к высокому риску на том основании, что, хотя и различными путями, но все они ведут к снижению внутричерепного давления и тем самым способствуют увеличению объемного мозгового кровотока.
3. Учитывая дооперационное наличие тяжелой неврологической симптоматики и быстрые темпы развития отека мозга при операциях краниопластики после декомпрессивной краниэктомии, анестезиологу следует быть крайне внимательным ко всем системным сдвигам гемодинамики (развитию тахи- или брадикардии, артериальной гипер- или гипотензии), как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Ну и конечно, необходимо оценивать в динамике неврологическую симптоматику и особенно появление мидриаза.
4. Немедленное удаление установленных костей или их заменителей и противоотечная терапия, по-видимому, являются оправданными опциями лечения в такой ситуации. Однако исходы лечения чаще всего остаются плохими. Профилактические мероприятия пока не вполне понятны. Возможно, это отказ от использования активных дренажей; временная или постоянная блокада ликворного шунта; этапное, а не одномоментное закрытие больших и двухсторонних дефектов костей черепа.

Вмешательства вблизи шеи

Наркоз может быть общим и местным, последствия вывода из анестезии отличаются.

В зоне шеи важно соблюсти проходимость дыхательной системы, не сдавливать излишне шею повязкой, подойдут пластыри. Нужно приподнять головную часть кровати, чтобы облегчить дыхание. Следим за повязками на пропитывание кровью, слизистые не должны синеть, пульс и температура в пределах нормы.

Исключаем движения шеей, разговоры: говорите с больным, чтобы не было неловкого молчания, рассказывайте, что понимаете его без слов, пусть не напрягает трахею.

Любое сдавливание в области шеи после операции может привести к летальному исходу от асфиксии.

Пищу при возможности проглатывания подают в жидком виде, пользуются катетером и подают еду через носовые ходы.

Глотать пищу следует постепенно, глоток за глотком, чтобы не было забрасывания ее обратно в пищевод. На 2 сутки больного освободят от дренажа, и он может адаптироваться к повседневной жизни без боязни инфекций.

Имплантаты

Есть перечень обязательных качеств, которыми они должны обладать:

• достаточная прочность;
• биосовместимость;
• легкость;
• пластичность;
• не давать инфекционных осложнений;
• не обладать канцерогенным эффектом.

Имплантаты могут быть изготовлены из собственной кости пациента (аутотрансплантаты) и быть искусственными (ксенотранстплантаты).

Аутотрансплантаты

Это кость, которая была временно удалена для доступа к мозговым тканям пациента. Если кость нужно сохранить для закрытия дефекта черепа позже, ее помещают под кожу живота либо передненаружной поверхности бедра пациента. Если такое сохранение невозможно, используют другие техники использования собственной костной ткани человека. А при невозможности замещения дефекта аутотрансплантатами, прибегают к замещающим их материалам.

Ксенотрансплантанты

Так называемые «искусственные кости» изготавливают из металла (алюминия или титана), используют метилметакрилат или гидроксиапатит.

Каждый из упомянутых имплантатов имеет свои выгодные стороны и недостатки. Например, гидроксиапатит можно использовать при дефектах до 30 квадратных сантиметров. Этот материал обладает полной биосовместимостью. И способен превратиться в собственную костную ткань уже через 18 месяцев при небольших дефектах. А риск инфекционных осложнений у этого вида имплантатов самый низкий среди подобных.

Титан реже всех вызывает местные воспалительные реакции. И из него можно воссоздать утраченные фрагменты лицевого скелета, основания черепа, свод и стенки глазницы. Это делается при помощи моделирования и нейронавигации в предоперационном периоде.

Разобраться во всем многообразии имплантатов, а также узнать какие есть самые современные разработки медицины в области имплантологии, поможет доктор на очном приеме. Заполните заявку на нашем сайте, и мы запишем Вас на прием к ведущему специалисту в области нейрохирургии.

В каждом конкретном случае важно учитывать не только прямую пользу для человека, но и эстетическую и психологическую стороны. А также ограничения, накладываемые на пациента в связи с выбором (например, металлический имплантат не позволяет пациенту в дальнейшем прибегать к МРТ обследованию).

Что будет с раной

На волосистой части головы останется шрам, однако плюс такого расположения в том, что его можно маскировать прической, уже через неделю рубец не будет виден.

Шрамов может не остаться при малоинвазивном вмешательстве через носовые ходы или сосуды, обработка таких ран легче.

Перевязку проводят в больнице на первые сутки, затем сухая салфетка – накладка сопровождает пациента дома. Нельзя допускать намокание повязки, нужно помочь больному следить за сухостью бинтов. К осторожному мытью волос можно прибегнуть через неделю.

Важно соблюдать санитарные нормы и мыть руки с мылом перед тем, как прикоснуться к повязке: это касается больного, сиделок и медперсонала.

После заживления на месте вмешательства остается тонкий шрам в виде белой полосы, который удачно скроется в волосах.

Осмотры врача после операции катаракты

Во время реабилитации требуется посещать офтальмолога для прохождения профилактических осмотров. Это необходимо для оценки успешного проведения операции.

Обычно врач назначает четырехразовый прием по следующей схеме:

1. на следующие сутки после операции;
2. через неделю;
3. на 15-18 день;
4. спустя месяц после удаления катаракты.

ВАЖНО! В пожилом возрасте и при наличии хронических заболеваний требуются более частые посещения хирурга и офтальмолога.

При первом визите офтальмолог измеряет пациенту внутриглазное давление, проводит осмотр на щелевой лампе, осматривает глазное дно. На последующих приемах к вышеописанным процедурам добавляется проверка остроты зрения, осмотр сосудов сетчатой оболочки, оценка состояния зрительного нерва.

Осмотры на седьмой и восемнадцатый день после операции назначаются не случайно, их нельзя пропускать. Именно в эти дни в организме развивается максимальная ответная сила иммунитета человека, по которой врач оценивает степень восстановления глазных структур. Если заживление идет плохо, он прописывает дополнительные медикаментозные средства.

На заключительном осмотре врач после обязательных процедур делает вывод о проведенной терапии. Если все хорошо, он дает рекомендации по дальнейшему домашнему лечению, коррекции образа жизни, рассказывает, от чего следует отказаться и на какое время. При наличии осложнений доктор назначает дополнительные лечебно-оздоровительные процедуры и даты новых осмотров.