Кататонический ступор состояние психомоторной неподвижности и нарушения поведения, проявляющееся ступором. Впервые он был описан в 1874 году Карлом Людвигом Кальбаумом на немецком языке: Die Katatonie oder das Spannungsirresein (Catatonia или Tension Insanity).
Хотя кататония исторически была связана с шизофренией (кататоническая шизофрения), в настоящее время известно, что кататонические симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при других психических расстройствах и неврологических состояниях. В пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) кататония не распознается как отдельное расстройство, но ассоциируется с такими психиатрическими состояниями, как шизофрения (кататонический тип), биполярное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и другие психические расстройства, нарколепсия, а также злоупотребление наркотиками или передозировка (или оба). Это может также наблюдаться при многих медицинских расстройствах, включая инфекции (такие как энцефалит), аутоиммунные расстройства, очаговые неврологические поражения (включая инсульты), нарушения обмена веществ, отмену алкоголя и резкую или слишком быструю отмену бензодиазепина. В пятом издании DSM написано, что различные медицинские состояния могут вызывать кататонию, особенно неврологические состояния: энцефалит, цереброваскулярные заболевания, новообразования, травмы головы. Кроме того, метаболические состояния: гомоцистинурия, диабетический кетоацидоз, печеночная энцефалопатия, гиперкальциемия.
Это может быть побочной реакцией на назначенные лекарства. Это имеет сходство с такими состояниями, как летаргический энцефалит и нейролептический злокачественный синдром. Есть множество доступных процедур; Бензодиазепины являются стратегией лечения первой линии. Электроконвульсивная терапия также иногда используется. Появляется все больше доказательств эффективности антагонистов NMDA-рецепторов при резистентной к бензодиазепину кататонии. Антипсихотики иногда используются, но требуют осторожности, поскольку они могут ухудшить симптомы и иметь серьезные побочные эффекты.
Виды кататонического ступора
Ступор — это неподвижное, апатичное состояние, в котором человек не замечает или не реагирует на внешние раздражители. Моторная активность практически отсутствует. Люди в этом состоянии мало или совсем не видят друг друга и могут быть немыми и жесткими. Можно оставаться в одной позиции в течение длительного периода времени, а затем сразу перейти к другой позиции сразу после первой позиции.
Кататоническое возбуждение — это состояние постоянного бесцельного возбуждения и возбуждения. Люди в этом состоянии чрезвычайно гиперактивны, хотя, как уже упоминалось, деятельность, кажется, не имеет цели. Человек также может испытывать бред или галлюцинации. Обычно его называют одним из самых опасных психических состояний в психиатрии.
Злокачественная кататония является острым началом возбуждения, лихорадки, вегетативной нестабильности, делирия и может быть смертельным.
Классификация
Разновидности кататонии отличаются зависимо от того, ступор это или же возбуждение.
Кататоническое возбуждение имеет различные формы:
• Патетическое возбуждение имеет наиболее ярким симптомом усиление речи и весьма явное возрастающее двигательное возбуждение. Речь таких индивидуумов имеет пафосный характер, но нередко несёт мало смысловой нагрузки. При этом виде возбуждения при кататонии имеются элементы дурашливости, как при гебефрении. Экзальтированность может достигать значительной выраженности, наряду с импульсивностью.
• Вторая разновидность возбуждения – импульсивная кататония. Это проявление формы кататонии более опасно, оно имеет в своём составе жестокость и тягу к излишним агрессивным тенденциям. Это состояние высоко вредоносно для окружения и для самого индивидуума. Помимо этого возбуждение выливается посредством ускоренной речи с элементами эхолалических включений. В движениях и мимике проявляются эхолалия и эхопраксия. Активность, которая проявляется в движениях, постепенно перерастает в хореиформную. Хаотичность движений очень настораживает окружение, поскольку предугадать момент опасности не представляется возможным. Немое возбуждение при кататонии проявляется мутическими проявлениями наряду с агрессией, которая необоснованно выплескивается на окружение.
Ступор при кататонии также имеет несколько разновидностей:
• Негативистический ступор проявляется пассивным сопротивлением с молчанием и длительным застыванием. При этом виде ступора очень высокая сопротивляемость абсолютно всему. Но можно схитрить, поскольку если запрещать что-то делать, то индивидуум может это исполнить. Нередко им запрещают есть, чтобы они хоть немного поели.
• Каталептический ступор характеризуется практически полнейшей обездвижимостью с абсолютным отсутствием контактирования. Растормаживание нередко происходит ночью, при этом больной доступен относительно продуктивному контакту.
• Ступор с выраженностью оцепенения наиболее вычурен в проявлениях, поскольку индивидуум просто застывает в странных специфических позах.
Онейроидная кататония – это патология, которая помимо классической кататонии имеет проявления онейроида. Онейроидная кататония сопровождается галлюцинированием, при котором индивидуум наблюдает сценоподобные, калейдоскопические галлюцинации. Онейроидная кататония в своей основе имеет помрачение сознания по одноименному типу.
Люцидная кататония считается более лёгким типом по сравнению с другими. Она протекает на фоне сохранного сознания, которое появляется по типу «окон», то есть мерцающим образом. Люцидная кататония имеет менее серьёзную степень патологичности именно из-за ясного или периодически ясного сознания.
Симптомы ступорной кататонии
Ступорная кататония характеризуется неподвижностью, во время которой люди могут принимать жесткие позы (ступор), неспособностью говорить (мутизм), а также восковой гибкостью, в которой они сохраняют позиции после того, как кто-то их поместил в них. Мутизм может быть частичным, и они могут повторять бессмысленные фразы или говорить только для того, чтобы повторить то, что говорит кто-то другой. Люди с тупой кататонией могут также демонстрировать стереотипные, повторяющиеся движения (стереотипия). Возбужденная кататония характеризуется странной, нецелевой направленностью и импульсивностью.
Кататония — это синдром, который может возникать при различных психических расстройствах, включая большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство, шизофрению, шизоаффективное расстройство, шизофрениформное расстройство, кратковременное психотическое расстройство и психотическое расстройство, вызванное психоактивными веществами. Он проявляется как синдром Кальбаума (неподвижная кататония), злокачественная кататония (нейролептический злокачественный синдром, синдром токсического серотонина) и возбужденные формы (бредовая мания, кататоническое возбуждение, онейрофрения). Он также был признан привитым к расстройствам аутистического спектра.
Причины
Классика причин кататонии – это кататоническая шизофрения, хотя всё в этом расстройстве не настолько очевидно. Причин для кататонии огромное множество. Аффективные патопроявления весьма часто при наличии психотического компонента способны спровоцировать кататонию. Мания более патогномонична для возникновения данной патологии, это проявление нетипичной мании, осложнённой столь интересными включениями.
Даже патологии, которые не считаются расстройствами с кататоническим компонентом, могут иметь кататонию в своей симптоматике. К таким относят ПТСР, это расстройство не типично в проявлениях кататонии, но может иметь место при тяжёлых формах. Расстройства послеродового спектра способны привести к описываемой болезни.
Данное патологическое состояние может быть смазано при наличии истерического включения у пациента. Это расстройство проявляется немного нетипично по сравнению с классической кататонией, но симптоматика достаточно схожа.
Аутизм также может становиться одной из причин кататонии в детском возрасте. Нарушения детской психики разной этиологии могут провоцировать болезнь впоследствии. Состояние кататонии не выбирает возраст, оно присуще любому возрастному этапу.
Синдром Туретта – неврологическая патология, также способна давать включения развёрнутой кататонии. Помимо синдрома Туретта с его навязчивыми криками и тиками, кататония может проявиться при височной эпилептической патологии, которая более широко известна, как иктальная кататония.
В целом, кататонические включения чаще всего имеют органическую первооснову, именно поэтому она более распространена при ЧМТ, а также вследствие различных этиологических поражений, которые коснулись нервной системы.
Онкопатология сопровождается кататонией, как осложнением основной симптоматики. Она способна возникать и под воздействием основной опухоли в мозге и при наличии вторичных мозговых метастазов. Помимо прочего при паранеопластическом синдроме также легко провоцируется данное расстройство. Предиктором к этому является пораженный таламус, кроме того очень характерно возникновение синдрома при постэнцефальном синдроме. Кататония формируется при нарушении бледного шала, лобного участка и теменной доли.
Состояние кататонии формируется при соматических расстройствах, то есть серьёзной терапевтической патологии, что нередко характерно для инкурабельных пациентов. Гематологические нарушения с поражением сосудистых стенок также зачастую провоцируют заболевание. Помимо этого патологии эндокринологического спектра довольно провокативны в этом плане. Тяжелые инфекции, особенно последняя стадия ВИЧ также провоцируют такие расстройства.
Лечение кататонического ступора
Первоначальное лечение направлено на облегчение симптомов. Бензодиазепины являются первой линией лечения, и часто требуются высокие дозы. Тестовая доза внутримышечного лоразепама часто приводит к заметному улучшению в течение получаса. Во Франции золпидем также использовался в диагностике, и ответ может происходить в течение того же периода времени. В конечном счете, первопричину нужно лечить. Электроконвульсивная терапия (ЭСТ) является эффективным методом лечения кататонии, однако было отмечено, что необходимы дополнительные высококачественные рандомизированные контролируемые исследования для оценки эффективности, переносимости и протоколов ЭСТ при кататонии.
Антипсихотические средства следует применять с осторожностью, поскольку они могут усугублять кататонию и являются причиной нейролептического злокачественного синдрома, опасного состояния, которое может имитировать кататонию и требует немедленного прекращения приема антипсихотического средства. Считается, что чрезмерная активность глутамата связана с кататонией; когда варианты лечения первой линии терпят неудачу, используются антагонисты NMDA, такие как амантадин или мемантин. Амантадин может иметь повышенную толерантность при длительном применении и может вызвать психоз из-за его дополнительного воздействия на систему допамина. Мемантин имеет более целенаправленный фармакологический профиль для глутаматной системы, снижает частоту психозов и поэтому может быть предпочтительным для людей, которые не могут переносить амантадин. Топирамат является еще одним вариантом лечения резистентной кататонии; он производит свои терапевтические эффекты, вызывая антагонизм глутамата посредством модуляции рецепторов AMPA.Методы лечения включают фармакотерапию и электросудорожное лечение (ЭСТ). Оперативное лечение на ранних стадиях кататонических состояний имеет решающее значение для достижения длительного ослабления симптомов.Излечимые условия должны быть определены немедленно. В частности, необходимо диагностировать и лечить нейролептический злокачественный синдром (NMS), энцефалит, в том числе энцефалит с рецепторами против NMDA, эпилептический неконвульсивный статус и острый психоз.Несмотря на то, что БЗП являются чрезвычайно безопасными лекарственными средствами при использовании в краткосрочной перспективе, при лечении БЗП следует учитывать несколько вопросов. Они включают (1) риск гиповентиляции у пациентов с ожирением или пациентов с обструктивным апноэ во сне, (2) падение у пожилых пациентов или пациентов с проблемами равновесия после того, как они начинают двигаться после разрешения своей кататонии, и (3) потенциал, хотя и небольшой, для ранее неподвижных пациентов перейти в более возбужденную форму кататонии. Когда кататоническое состояние успешно лечится и пациенты становятся более активными, при необходимости могут проводиться физические и психиатрические обследования, а также дополнительные исследования. Оперативное лечение обычно устраняет необходимость таких вмешательств, как внутривенная гидратация и катетеризация, поскольку пациенты начинают есть и пить почти сразу.Психиатрические диагнозы в настоящее время классифицируются на синдромальной основе. Синдром кататонии, однако, остается в диагностической неопределенности, признанной преимущественно подтипом шизофрении. Тем не менее, кататония присутствует примерно у 10% пациентов с острой психиатрией, только у небольшого числа из которых есть шизофрения. Среди пациентов с сопутствующими аффективными расстройствами, которые составляют наибольшую подгруппу пациентов с кататонической болезнью, кататонические признаки обычно резко и полностью исчезают при терапии бензодиазепином.
Описание и история изучения
Упоминания о кататонии встречаются в античных рукописях. Термин впервые ввел в науку Карл Кальбаум в 1868 году. Он описывал двигательные, аффективные, соматические проявления болезни. Автор выделял центральные симптомы: наличие негативизма, каталепсии, мутизма, стереотипии, вергбигерации, проблемы с мышечным тонусом. Его монография, посвященная кататонии, публиковалась в 1974 г.
H. Schule в 1898 году критиковал описанные проявления. Исследователь утверждал, что подобные нарушения психомоторной сферы характерны для многих других патологий. Первое издание DSM, опубликованное в 1952 году, признало кататонию как подтип шизофрении. В 1968 г. в DSM выделяли два подтипа кататонии — с доминированием заторможенных реакций и с перевозбудимостью. В 1958 году шестое издание МКБ включало кататонию в подвид расстройств шизофренического типа. Такая классификация шизофрении сохраняется и в 11 издании МКБ.
Это одна из разновидностей шизофрении. Она отличается доминированием психомоторных нарушений. Частота встречаемости — от 1 до 3 % от всех пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Кататония подразумевает чередование ступорозного состояния с чрезмерным возбуждением. Присутствуют и классические шизофренические проявления.
Catatonic disorders in the clinical picture of acute psychotic states
A.V. Kuznetsov I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University
Summary
Catatonia is a psychopathological syndrome characterized by a variety of motor disorders, including stupor, exaltation and multy symptoms. Initially, the same cases were qualified as a subtype of schizophrenia, but later the point of view of researchers on this problem was changed towards expanding the diagnosis of catatonic manifestations among patients suffering from affective pathology, neurological and infectious diseases. Finally, the idea of catatonia as a nonspecific syndrome was formed. For syndrokinesis and syndromotaxis of catatonia patterns studying, 150 patients were examined who had acute endogenous psychoses with catatonic symptoms. Several groups were identified, characterized by a different spectrum of acute catatonic symptoms (main, additional and optional) during psychotic attacks. Differences between the groups were revealed depending on the spectrum of residual catatonic disorders. The results of this study allow us to assess the role of the underlying disease in the pathogenesis of catatonia.
Keywords
: catatonia, schizophrenia, affective disorders, acute psychosis
For citation
: A.V. Kuznetsov. Catatonic disorders in the clinical picture of acute psychotic states. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 5: 27–31.
Прогноз
Прогноз при кататоническом синдроме зависит от ряда факторов:
- основное заболевание, в результате которого возникла кататония;
- степень выраженности кататонической симптоматики;
- наличие осложнений и т.д.
Прогноз ухудшается при возникновении таких осложнений, как отказ от еды, присоединение сопутствующей патологии в виде пневмонии, пролежней. При легких проявлениях кататонического ступора – субступора – больные могут принимать пищу из рук медперсонала, могут передвигаться по отделению, что уменьшает риск развития вышеперечисленных осложнений и существенно улучшает прогноз.
Прогнозирование течения кататонического синдрома – уникально в каждом конкретном случае и зависит от множества других факторов и условий.
